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年齢
性別 男性女性夫婦入居を希望
あなたとの関係 父母（義理含む）祖父母配偶者兄弟・姉妹その他親族ご本人後見人介護医療関係者その他
要介護度 自立要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５わからない 要介護認定の新規、または変更を申請中
認知症の度合い 無し軽度中程度重度わからない
現在の状況 病院に入院している老健に入居しているその他施設に入居している在宅介護をしているこれから介護が必要介護は必要ない
入居予定の時期 １ヶ月以内３ヶ月以内６ヶ月以内１年以内将来を見据えて
生活保護の受給状況 受給していない受給している受給を申請中
生活保護の受給状況 インスリン投与胃ろう鼻腔経管栄養中心静脈栄養尿バルーンストーマ在宅酸素気管切開たん吸引人工呼吸器人工透析介護食肝炎がんパーキンソン病ALS
備考 ※病気や症状によっては対応できない場合がございますので、健康管理面での注意事項がある場合は必ずご記入ください。
入居時費用(希望額) 100万円未満100～250万円250～500万円500～1000万円1000～2000万円2000万円以上未定
月額利用料(希望額) 15万円未満15～20万円20～25万円25～30万円30万円以上未定
見学を希望しますか 希望する希望しない
